Тики — это внезапные, быстрые моторные проявления, возникающие в результате непроизвольного сокращения одной или нескольких групп мышц. Они непроизвольны, стереотипны, повторяются, непредсказуемы, неритмичны и временно контролируются волей. Тики в детстве усугубляются стрессом или гневом и могут быть смягчены отвлечением или концентрацией.
Тики в детстве — наиболее частое двигательное расстройство в педиатрии. Предупреждающие позывы, по-видимому, являются непроизвольной частью тика, и движение часто делается для облегчения позывов, но младшие дети с быстрыми тиками описывают их как внезапные без особого предупреждения или добровольного участия.
Тики в детстве: возраст возникновения и течение
Тики обычно начинаются в возрасте от 4 до 7 лет. У большинства детей первые тики проявляются в форме повторяющегося моргания, принюхивания, прочищения горла или кашля. Они чаще встречаются у мужчин, чем у женщин., с соотношением 3 к 1.
Тики сильно различаются по степени тяжести и частоте. Многие дети в возрасте от 4 до 6 лет с легкими и преходящими тиками не обращаются за медицинской помощью. Примерно у 55% - 60% молодежи тики будут минимальными в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте.
Еще у 20-25% тики становятся нечастыми, но случайными. Примерно в 20% тики продолжаются и во взрослом возрасте (некоторые из них сообщают об усилении тиков).
Клиническая характеристика тиков
Есть определенные характеристики, определяющие эти моторные проявления. Вот они:
- Тики усиливаются при тревоге, усталость, болезнь, возбуждение и чрезмерное экранное время.
- Тики, как правило, уменьшаются, когда ребенок выполняет сложную и интересную задачу.
- Упражнения уменьшат тики, особенно во время физических нагрузок.
- Тики не будут мешать выполнению важных действий и не приведут к падению или травме, и любое проявление этих тиков (также называемых блокирующими тиками) должно предупредить врача о возможности функционального компонента.
- Заметные различия видны при съемке.
- Они часто сопровождают расстройства личности, а также в неблагополучных семьях.
- Они могут сопровождаться определенным ощущением удовольствия, которое выражается на лице, несмотря на то, насколько сложными могут быть движения.
- Им кажется, что они не могут их подавить
- У них нет предчувствия.
Классификация тиков
Тики подразделяются на моторные или вокальные, простые и сложные. Простые тики проявляются резкими движениями или короткими повторяющимися звуками. Сложные двигательные тики — это последовательные, но неправильно скоординированные движения. Например, многократное покачивание головой, повторение чужих жестов (эхопраксия) или непристойные жесты (копропраксия).
Сложные вокальные тики характеризуются тщательно продуманным звуком, но помещены в неподходящую среду. Примером этого может быть повторение слогов, блокирование, повторение их слов (палилалия), повторение услышанных слов (эхолалия) или произношение непристойных слов (копролалия).
Как тики классифицируются в DSM-5
- Тиковое расстройство предварительный (преходящие): моторные или вокальные тики или и то, и другое, которые присутствуют менее года.
- Хронический тик: одиночные или множественные моторные или вокальные тики, присутствующие более года.
- синдром Туретта (ST): множественные моторные тики вместе с вокальными тиками, которые длятся в течение года, необязательно должны присутствовать одновременно и следуют нарастающей схеме.
Коморбидность тиков в детстве
У детей с тиками обычно наблюдаются трудности с контролем над импульсами., незначительные различия в нейропсихологическом и двигательном функционировании, а также высокий уровень психических расстройств или сопутствующих заболеваний, связанных с развитием, таких как СДВГ (От 30% до 60%), компульсии (от 30% до 40%), тревога (25%), деструктивное поведение (от 10% до 30%), расстройства настроения (10%), обсессивно-компульсивное расстройство (от 5 до 8%) , расстройство аутистического спектра (5%) и нарушение координации движений. Некоторые дети также страдают эпизодическим бешенством.
Этиология
Тики имеют сложную мультигенетическую этиологию и передаются по наследству. Конкордантность монозиготных близнецов 87%.
В прошлом тики считались связанными с поведением или стрессом и часто назывались «нервными привычками» или «схватками», теперь известно, что тики — это неврологические движения, которые могут усугубляться тревогой, но это не является причиной.
Основные механизмы включают различные нейронные сети в головном мозге, между корой и базальными ганглиями. (цепи лобно-полосатое тело-таламус), но они также затрагивают другие области мозга, такие как лимбическая система, средний мозг и мозжечок. Также были описаны аномалии интероцептивной осведомленности и центральной сенсомоторной обработки.
Лечение тиков в детстве: поведенческие вмешательства
Поведенческие вмешательства включают в себя несколько техник, хотя конкретное лечение, которому следует следовать с каждым ребенком, будет зависеть от предыдущей проведенной оценки, реакции на лечение и инцидентов, которые возникают во время него (Bados, 2002).
Терапия отмены привычек (ЗГТ) и профилактика ответной реакции (ERP) — это научно-обоснованные методы лечения тиков. HRT и ERP снизят комбинированные оценки серьезности и частоты (Yale Global Tic Severity Score) с 40% до 50%.
Лечение обращения с привычкой
Лечение по изменению привычки, предложенное Азрином (Azrin & Peterson, 1988), включает обучение пациента распознаванию предупреждающего импульса, а затем обучение его выполнению действия, называемого конкурентной реакцией, которое снижает вероятность возникновения у них раздражающего тика.
Включает 11 основных техник, организованных в пять фаз:
- Осведомленность. В том числе осознание стимулов и ситуаций, предшествующих проявлению тика.
- Подробное описание тика и обучение его добровольному выполнению.
- Тренировка самонаблюдения для выявления тиков при их возникновении.
- Раннее обнаружение, обучение обнаружению ощущений, предшествующих выполнению тика.
- Обнаружение опасных ситуаций, в которых с наибольшей вероятностью сработает тик.
Экспозиционная терапия с профилактикой ответа
Практика предотвращения воздействия и реакции приводит к необходимости привыкания, а терапия побуждает пациента чувствовать и терпеть потребность в тике (воздействии), не выполняя тика (предотвращение реакции). В сеансе фиксированной продолжительности, пациента просят поддерживать его тики, и терапевт записывает, как долго он может это делать.
Никакие ответы или реквизиты конкурса не используются. Пациентам оказывают несколько видов помощи на каждом сеансе, и продолжительность времени, в течение которого они могут поддерживать тики, постепенно увеличивается.
Регулярное и систематическое выполнение экспозиции с профилактикой реакции обеспечивает практику толерантности к тиковым импульсам, и со временем способность пациента контролировать тики улучшается. Во время сеанса терапевт обращается к импульсам, чтобы спросить пациента, насколько они сильны, внушение в этом действии подвергает пациента мучениям от тика, несмотря на то, что он говорит об этом.
Фармакологическое лечение тиков в детском возрасте
Решение использовать их зависит от характера тиков и обычно применяется для тяжелых и раздражающих тиков, вызывающих боль или травму. Текущие данные указывают на то, что клонидин (пресинаптический агонист альфа-2) является препаратом первой линии.
Напротив, нейролептики / антидофаминергические препараты более эффективны у взрослых. Клиническая практика подтверждает высокую эффективность арипипразола у детей.
Бензодиазепины не используются регулярно для лечения тиков, но в острой и тяжелой клинической ситуации их применяют часто. Их можно использовать как способ уменьшить тревожность при приступах тика, но желательно избегать их, так как может возникнуть эффект отскока.
