История болезни — это документ, подготовленный терапевтом, который собирает различные аспекты терапии клиента. Он начинается с первого посещения, включает в себя оценку пациента, последующее развитие терапии и, наконец, последующее наблюдение после вмешательства.
У каждого терапевта свой способ составления истории болезни, поскольку это личный документ; Если клиенту нужно что-то передать в качестве квитанции или маркера терапии, будет подготовлен психологический отчет. соответствующие, но рассказы выходить не будут.
Таким образом, медицинские записи можно делать свободно. Однако, поскольку это очень полезный психологический инструмент для терапевта, они представлены серия рекомендаций, которые могут позволить нам получить максимальную отдачу от документа, который может иметь решающее значение в разработке терапии.
Для чего нужен анамнез?
История болезни клиента позволяет систематизировать всю информацию, полученную в сеансе. С первой оценки отмечаются соответствующие аспекты речи человека и все, что сработало на сеансе. Таким образом, это инструмент, который позволяет формировать данные, которые часто поступают быстро и в больших количествах.
Впоследствии все, что записано в медицинской документации, будет большое значение для выполнения полного функционального анализа, потому что с их поддержкой можно включить все и не забыть никаких важных данных. Перед сеансами наших клиентов и с учетом количества пациентов в кабинете возможно, что чтение истории болезни очень полезно чтобы обновить то, над чем работает, как это делается, и какие улучшения и трудности наблюдаются.
Априори может показаться, что легко записать и вылить всю информацию из каждого сеанса в документ. Однако важно знать, что включить, а что опустить, чтобы наши медицинские записи стали полезным документом.
Соответствующие аспекты, которые следует включить в оценку
Некоторые важные аспекты, которые следует включить, будут
- Разделение по областям: наверняка в оценке мы говорим на самые разные темы. По этой причине рекомендуется перед сбором истории болезни разным проблемные области -Например, семейная зона, социальная зона, зона настроения — сделать его более доступным для чтения. Кроме того, организовав его таким образом, очень вероятно, что цели, над которыми нужно работать на сессии, и функциональный анализ будут организованы в соответствии с этими областями.
- Актуальная информация из прошлых событий: необязательно фиксировать прошлое человека множеством деталей. Важно то, что в первых медицинских записях отражается прошлая информация, от их социального и / или семейного анамнеза до их психопатологического течения, но те аспекты, которые интересны терапевту.
- Информация о сеансе: когда мы уже знаем личную историю клиента и это отражено в первых медицинских записях, рекомендуется, чтобы следующие имели дело с что произошло в течение недели клиента, трудности, которые у вас были, эмоции, которые вы не могли контролировать, что было сделано на сессии, какие техники были использованы .
- Клиентские задачи: Очень интересно включить раздел задач, которые клиент должен выполнить на следующей неделе, не только письменных — таких как подготовка саморегистрации или указание на иррациональные мысли, — но также и рекомендации, которые были даны. во время сеанса — например, ему объяснили кривую эмоций, одна из его задач может также заключаться в том, чтобы прекратить выполнение определенных действий на пике этой кривой -.
- Задачи терапевта: после описания сеанса и недели клиента и задач на следующую неделю рекомендуется включить раздел задач, мы должны сделать терапевтов на следующем сеансе. Задачи могут заключаться в рассмотрении иррациональных мыслей, которые возникнет у клиента, и реструктуризации как минимум трех, выяснения причин членовредительства или оценки социальной сферы клиента; даже подготовка прогрессивной мышечной релаксации или использование доски для работы над социальными навыками с ребенком. Задачи терапевта составляют то, что сам терапевт хочет включить в следующую сессию.
- Функциональные последовательности: В рамках когнитивно-поведенческой модели до разработки терапевтических целей проводится функциональный анализ поведения человека, который может уточнить, какие элементы последовательности необходимо изменить. Функциональный анализ может быть завершен (а иногда даже не) в конце оценки. Тем не менее, рекомендуется включать небольшой раздел о функциональном анализе в каждую медицинскую карту, чтобы строить последовательности, как они наблюдаются в сеансе, и не ждите завершения оценки. Может быть изменен позже.
Медицинские записи также предназначены для других специалистов.
Составление компетентных медицинских записей также актуально для «интрапсихологической коммуникации».. Если в какой-то момент терапевт не может продолжить лечение, пациент меняет город и ему необходимо посетить другой кабинет или просто меняет терапевта, важно предоставить ему полученную информацию, чтобы он мог продолжить работу с клиентом.
Истории составляют эту передачу информации. По этой причине включены определенные рекомендации, которые сделают историю болезни мостом, который облегчит смену терапевта и гарантирует последовательное лечение:
- Клинический глаз: необходимо не только фиксировать сообщаемую нам информацию по мере ее поступления. Уместно записывать наши впечатления, собирая другие детали, такие как невербальное общение. Клинический глаз относится к тому, что терапевт видит в дополнение к тому, что говорит клиент, и эти записи могут быть очень полезны другому терапевту, который читает наши истории. Поэтому не бойтесь включать идеи, которые мы еще не подтвердили. Они могут быть полезны или исправлены позже.
- План и методы лечения: когда оценка завершена и вся необходимая информация доступна, ее можно включить в начало составления всех еженедельных медицинских записей. раздел о целях терапии; например, «Предоставьте Кларе базовые социальные навыки, чтобы она могла чувствовать себя комфортно в контексте взаимодействия». После того, как цель поставлена, рекомендуется написать рядом с методы, которые будут использоваться для его достижения; например, когнитивная реструктуризация, моделирование, воздействие с предотвращением реакции. Все цели, которых хочет достичь клиент, могут быть предложены, а терапевт может их предложить.
Наконец, необходимо помнить, что история болезни — это документ, который содержит много информации о клиенте, поэтому, конечно же, имена или фамилии никогда не появятся, а такие данные, как место жительства или возраст, могут быть изменены, чтобы эта медицинская карта была как можно более обезличенной в случае ее утери. Рассказы рекомендуется хранить в шкафу и старайтесь как можно реже убирать их с рабочего места, а также для шифрования документов, если они должны быть отправлены по сети.
